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我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，稱為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱“職工醫(yī)�！保⒓勇毠めt(yī)保的人員稱為“參保職工”。職工醫(yī)保參保繳費(fèi)、待遇情況如下：
一、哪些人參加職工醫(yī)保？
（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等組織及其職工（含依法招用的外國(guó)人及港澳臺(tái)人員），包括有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工；
（二）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員；
（三）因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工（包括保留勞動(dòng)關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員）；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。
法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員，可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。
二、職工醫(yī)保如何參保繳費(fèi)？
用人單位、靈活就業(yè)人員應(yīng)按有關(guān)規(guī)定到稅務(wù)部門辦理繳費(fèi)登記并申報(bào)繳納職工醫(yī)保費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)登記信息做好有關(guān)權(quán)益記錄。
備注：根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)），靈活就業(yè)人員是指無雇工的個(gè)體工商戶、 未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；達(dá)到法定退休年齡繼續(xù)繳費(fèi)人員是指到達(dá)法定退休年齡時(shí)未達(dá)到規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的職工。靈活就業(yè)人員、達(dá)到法定退休年齡繼續(xù)繳費(fèi)人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)（0.5%）。
2024年1月1日至2025年12月31日實(shí)施階段性降低職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)費(fèi)率政策，統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)費(fèi)率由5.6%（含生育保險(xiǎn)0.5%）降低為4.6%（含生育保險(xiǎn)0.5%）、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率由4%（含生育保險(xiǎn)0.5%）降低為3.5%（含生育保險(xiǎn)0.5%）；降費(fèi)范圍為職工醫(yī)保全體參保單位、參保人（不含達(dá)到法定退休年齡一次性繳費(fèi)人員）。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余（剔除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）可支付月數(shù)小于6個(gè)月時(shí)停止執(zhí)行。
三、參保職工可享受哪些待遇？
（一）普通門診待遇
1.選點(diǎn)范圍。參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇1-2家門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，如選擇2家門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，必須至少1家為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
2.待遇標(biāo)準(zhǔn)
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參保類別
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支付比例
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年度最高限額
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一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）
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二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保
在職職工
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80%
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60%
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55%
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我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%（例如，2024年度為2028元）
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統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保
在職職工
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85%
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65%
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60%
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職工醫(yī)保退休人員
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87%
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67%
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62%
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（二）住院待遇。
參保職工住院發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)如下：
市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院
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參保類別
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職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例
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職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額
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職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付比例
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一級(jí)醫(yī)院
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二級(jí)醫(yī)院
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三級(jí)醫(yī)院
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參保職工
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連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上的（不含6個(gè)月）報(bào)銷比例為95%，不滿6個(gè)月（含6個(gè)月）報(bào)銷比例為50%
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60萬元
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95%
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起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，縣級(jí)（含二級(jí)）中醫(yī)院200元
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市外住院
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辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)人員、經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診搶救人員在本市行政區(qū)域外發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保基金的支付比例為95%。
參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月）住院的，醫(yī)保基金支付比例為50%。
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非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)�；�支付比例為75%。
參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月）住院的，醫(yī)保基金支付比例為50%。
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（三）門診特定病種待遇
1.選點(diǎn)范圍。參保人經(jīng)門特待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)享受門特待遇的，應(yīng)在本市行政區(qū)域內(nèi)選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有特殊規(guī)定的除外），原則上不超過3家。
2.待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后（不含6個(gè)月）發(fā)生的門特政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保基金的支付比例為95%。辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，享受與本市行政區(qū)域內(nèi)同等門特待遇；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的或臨時(shí)外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)�；鹬Ц侗壤幢臼行姓䥇^(qū)域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)下降20個(gè)百分點(diǎn)。參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月）發(fā)生的門特政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保基金的支付比例為50%。
門特病種共58個(gè)，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
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序號(hào)
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病種
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醫(yī)藥費(fèi)用年度限額
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1
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兒童白血病
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4000元
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2
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慢性粒細(xì)胞白血病
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3
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再生障礙性貧血
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4
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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5
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艾滋病
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6
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腦梗死
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7
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冠心病
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8
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慢性活動(dòng)性肝炎（不含丙肝）
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9
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甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病
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10
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肝硬化失代償期
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11
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腦血管疾病后遺癥
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12
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帕金森病
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13
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癲癇
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14
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慢性腎功能不全（非透析治療）
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15
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
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16
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慢性阻塞性肺疾病
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17
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活動(dòng)性肺結(jié)核
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18
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惡性腫瘤（非放化療）
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19
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重癥肌無力
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20
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骨髓增生異常綜合癥
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21
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心臟掰膜置換
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22
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慢性心功能不全
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23
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支氣管哮喘
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24
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強(qiáng)制性脊柱炎
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25
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潰瘍性結(jié)腸炎
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26
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克羅恩病
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7000元
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27
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濕性年齡相關(guān)性黃斑變性
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15000元
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28
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糖尿病黃斑水腫
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29
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脈絡(luò)膜新生血管
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30
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視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫
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31
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骨髓纖維化
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32
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慢性丙型肝炎
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33
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肢端肥大癥
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30000元
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34
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骨髓增生異常綜合癥（放、化療）
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35
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聚乙二醇干擾素α-2a或α-2b注射液治療慢性乙型、丙型肝炎
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36
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內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后抗排斥治療
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50000元
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37
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多發(fā)性硬化
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70000元
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38
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C型尼曼匹克病
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39
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肺動(dòng)脈高壓
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78000元
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40
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銀屑病
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不設(shè)年度限額
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41
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糖尿病
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42
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高血壓
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43
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耐多藥肺結(jié)核
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44
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血友病
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45
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慢性腎功能衰竭（腹透治療）
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46
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慢性腎功能衰竭（血透治療）
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47
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精神分裂癥
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48
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分裂情感性障礙
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49
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持久的妄想性障礙（偏執(zhí)型精神�。�
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50
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雙相（情感）障礙
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51
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癲癇所致精神障礙
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52
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精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙
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53
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地中海貧血
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54
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惡性腫瘤（化療、內(nèi)分泌治療、免疫治療、生物治療）
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55
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惡性腫瘤（放療）
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56
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甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病
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57
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甲磺酸伊馬替尼治療胃腸間質(zhì)瘤
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58
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新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療
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（四）大病保險(xiǎn)待遇
參保人一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費(fèi)用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)保基金單獨(dú)支付的藥品政策內(nèi)費(fèi)用），經(jīng)基本醫(yī)�；�和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付后的個(gè)人自付比例部分（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）累計(jì)達(dá)到1萬元（收入型醫(yī)療救助對(duì)象中的特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童為2000元，其他收入型醫(yī)療救助對(duì)象為3000元）以上的部分，由大病保險(xiǎn)基金支付95%（收入型醫(yī)療救助對(duì)象為97%）。
四、參保職工享有怎樣的生育待遇？
（一）產(chǎn)前檢查。參保職工門診產(chǎn)前檢查（含產(chǎn)后42天的檢查）政策內(nèi)費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為95%，支付限額為1500元。參保人原則上在本市行政區(qū)域內(nèi)選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的產(chǎn)前檢查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)的，產(chǎn)前檢查待遇按本市行政區(qū)域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；臨時(shí)外出就醫(yī)人員在本市行政區(qū)域外進(jìn)行產(chǎn)前檢查的費(fèi)用實(shí)行總額包干（不可同時(shí)享受本市行政區(qū)域內(nèi)產(chǎn)前檢查待遇），標(biāo)準(zhǔn)為500元。
（二）生育。參保職工在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)，經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或本市行政區(qū)域外的急救搶救住院）分娩或終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用（含當(dāng)次住院妊娠合并癥、并發(fā)癥以及新生兒非疾病治療產(chǎn)生的政策內(nèi)費(fèi)用），連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)不滿6個(gè)月（含6個(gè)月）的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為70%；連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月后（不含6個(gè)月），職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為100%；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或非急救搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或終止妊娠發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，按異地住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。參保人在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用按普通門診待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；參保人住院發(fā)生的計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用按住院待遇有關(guān)規(guī)定支付（其中人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)住院費(fèi)用按生育有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。
（四）生育津貼。參加生育保險(xiǎn)的職工，按規(guī)定享受生育津貼待遇。生育津貼按照職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費(fèi)工資之和，除以其各月參保職工數(shù)之和確定。本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照省生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
五、職工醫(yī)保繳多少年后可免繳？
參保職工達(dá)到法定退休年齡，選擇本市作為退休后醫(yī)保待遇享受地，繳費(fèi)年限同時(shí)符合下列條件的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇：
（一）在本市實(shí)際繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿10年；
（二）職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限符合以下規(guī)定：2024年達(dá)到法定退休年齡的，累計(jì)繳費(fèi)年限滿22年；2025年達(dá)到法定退休年齡的，累計(jì)繳費(fèi)年限滿23年；2026年達(dá)到法定退休年齡的，累計(jì)繳費(fèi)年限滿24年；2027年達(dá)到法定退休年齡的（含2027年以后達(dá)到法定退休年齡的參保女職工），累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年；2028年達(dá)到法定退休年齡的參保男職工，累計(jì)繳費(fèi)年限滿26年；2029年達(dá)到法定退休年齡的參保男職工，累計(jì)繳費(fèi)年限滿27年；2030年及以后達(dá)到法定退休年齡的參保男職工累計(jì)繳費(fèi)年限根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定確定。
七、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶怎么建立？
參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的在職職工個(gè)人賬戶的構(gòu)成為：參保職工個(gè)人繳費(fèi)部分和存款利息。退休人員個(gè)人賬戶劃入方式調(diào)整為每人每月按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額（2021年我市企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)人均養(yǎng)老金和機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)人均養(yǎng)老金的簡(jiǎn)單算術(shù)平均數(shù)）的2.8%，即每人每月136元。
個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：
（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。
（四）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。
（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。
（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。
如醫(yī)保政策進(jìn)行調(diào)整，以調(diào)整后的為準(zhǔn)。具體可在“惠州醫(yī)�！蔽⑿殴娞�(hào)了解最新醫(yī)保政策。
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